Facteurs organisationnels et humains : l'erreur humaine n'est pas l'erreur d'un humain

Après un accident, le réflexe est souvent le même : trouver qui s'est trompé. C'est rapide, rassurant, et presque toujours insuffisant. Les facteurs organisationnels et humains (FOH) partent d'un autre constat, que Christophe Lacu, notre expert HSE et auditeur MASE, a rappelé lors d'une intervention devant un comité de pilotage MASE : l'erreur humaine n'est pas toujours l'erreur d'un humain.

Ce que recouvrent les facteurs organisationnels et humains

Christophe pose deux notions avant même d'ouvrir le référentiel MASE. La première tient en une phrase : commettre une erreur, ou s'engager dans une violation, n'est pas d'abord un manque de professionnalisme.

L'erreur est involontaire. La violation est un écart volontaire à la règle, qui n'est pas pour autant malveillant. Dans les deux cas, ces comportements révèlent autre chose que l'individu : des dysfonctionnements de l'organisation, des défaillances managériales ou des lacunes de conception.

L'approche FOH doit donc remonter aux décisions stratégiques et organisationnelles. Elle ne peut pas rester au niveau du geste de l'opérateur de première ligne. Christophe en fait un critère de diagnostic :

Une entreprise qui n'analyse que le comportement de l'opérateur n'a pas encore commencé à travailler ses FOH.

Les FOH visent l'accident grave, pas l'accident bénin

La seconde notion précise la cible. Les FOH visent les accidents graves et mortels, pas les accidents bénins.

La distinction n'a rien de théorique. Un accident bénin engage souvent une action individuelle. Un accident grave engage toujours des défaillances non visibles de l'organisation. C'est pourquoi un bon taux de fréquence, dominé par les petits accidents, ne dit rien de l'exposition à la chute de hauteur ou à l'écrasement.

Travailler les FOH, c'est donc aller chercher, au sein d'un collectif, les leviers qui favorisent les comportements les plus sûrs. Ce n'est pas corriger, ni éliminer individuellement, le facteur humain. Cela oblige à changer de posture : passer d'une information descendante vers un exécutant à un mode participatif, qui cherche à comprendre les dysfonctionnements.

C'est le cœur d'une culture sécurité, la culture SSE dans le vocabulaire du référentiel MASE : une organisation où l'on peut dire ce qui ne va pas, et où ce qui est dit change quelque chose. Christophe y ajoute une nuance importante : oser interpeller ne suffit pas si l'ancienneté et le statut écrasent l'alerte.

« Errare humanum est » : ce qui est diabolique, c'est de persévérer

Pour illustrer ces deux notions, Christophe cite une formule que tout le monde connaît : « Errare humanum est… perseverare diabolicum. » Puis la phrase d'Augustin d'Hippone, plus exigeante : « Humanum fuit errare, diabolicum est per animositatem in errore manere. » Se tromper fut humain ; demeurer dans l'erreur par obstination est diabolique.

Transposée à l'entreprise, la phrase change de cible. L'erreur humaine d'un opérateur reste humaine. Ce qui pose problème, c'est l'organisation qui voit l'écart et ne change rien à ce qui l'a produit. Christophe le dit à sa façon : « Un dossier peut montrer des traces, des diffusions et des listes de copie, et rester un dossier où rien n'a été traité. »

Une question d'arbitrage, pas de connaissance

Face à un opérateur expérimenté qui franchit une protection, l'explication spontanée est individuelle : il savait, il n'a pas respecté la règle. L'analyse FOH écarte d'abord deux fausses pistes.

• Ce n'est pas une question de connaissance quand le geste sûr est connu, parfois depuis des années.
• Ce n'est pas une question de moyens quand le matériel adapté est là.
• C'est une question d'arbitrage. La solution risquée allait plus vite. Et des années sans incident avaient appris à toute une organisation que ce type d'arbitrage était sans conséquence.

Christophe résume ce renversement en une phrase : « L'organisation avait fabriqué la rationalité du geste. » Et il précise : « Ce n'est pas l'homme qui franchit une protection, c'est ce qui a rendu ce franchissement raisonnable. »

D'où la question à poser devant toute analyse d'évènement. Quand un dossier explique un écart par le comportement d'un homme, l'analyse s'est arrêtée trop tôt. Demandez ce qui rendait l'écart rationnel.

Christophe insiste aussi sur un point déroutant : on ne trouve pas forcément de décision absurde dans la genèse d'un accident grave. Chaque fonction, chaque personne, à son niveau, prend des décisions qui lui semblent raisonnables au moment où elles sont prises. Une intention SSE positive. Une décision de bon sens industriel. Une décision managériale ordinaire. Une décision SSE défendable.

Prises isolément, toutes sont raisonnables. Alignées, elles tuent.

C'est pour cela, explique Christophe, que chercher un responsable ne sert à rien, et que des questions sur des étapes valent mieux qu'un jugement sur un homme ou une femme.

Car un accident grave ou mortel ne se construit pas uniquement à travers une erreur individuelle ou une règle non respectée. Il se construit aussi dans l'addition des décisions, des renoncements et des silences du quotidien :

• dans une décision managériale qui semble raisonnable ;
• dans un objectif individuel qui prend le pas sur le collectif ;
• dans une information qui ne circule pas entre deux services ;
• dans une formation reportée ;
• dans un problème que l'on préfère ne pas remonter ;
• dans une réunion où l'on n'ose plus dire ce que l'on pense ;
• dans une contrainte à laquelle chacun s'adapte, encore une fois.

Pris séparément, aucun de ces éléments ne semble conduire à un accident grave. Additionnés, répétés, installés dans le temps, ils peuvent en créer les conditions. Chaque jour, les adaptations des femmes et des hommes de terrain évitent que l'accident ne se produise. Jusqu'au jour où elles ne suffisent plus.

À retenir

• L'erreur humaine révèle d'abord l'organisation : dysfonctionnements, défaillances managériales, lacunes de conception.
• Les FOH visent les accidents graves et mortels. L'accident bénin, lui, engage souvent une action individuelle.
• Un geste dangereux devient rationnel quand l'organisation l'a rendu raisonnable. C'est cette rationalité qu'il faut analyser.
• Chercher un responsable ne protège personne. Suivre les étapes d'une décision, si.
• Une analyse qui s'arrête au comportement de l'opérateur s'est arrêtée trop tôt.

Ces notions s'appuient sur des travaux de référence que Christophe cite dans ses supports : James Reason, sur l'erreur, la violation et les défaillances latentes des organisations ; Rasmussen, sur la dérive des pratiques sous la pression de la performance ; l'ICSI (Institut pour une culture de sécurité industrielle) ; et la MASE Académie, à laquelle il contribue.

C'est tout l'intérêt d'un binôme RH et HSE comme celui de BS Facility. Le management, la circulation de l'information, les objectifs collectifs et individuels, la formation ou la capacité à faire remonter les difficultés pèsent sur les décisions de chaque jour, et relèvent des deux fonctions à la fois. Découvrez notre expertise HSE, ou prenez le temps d'échanger avec nous.