Zéro accident ne prouve rien : ce que le taux de fréquence ne mesure pas

Trois ans sans accident. Le chiffre rassure, il s'affiche en réunion, il sert souvent de preuve dans les dossiers. Il ne dit pourtant presque rien du niveau réel de maîtrise des risques. Lors d'une intervention devant un comité de pilotage MASE, Christophe Lacu, notre expert HSE et auditeur MASE, a posé le problème sans détour : le taux de fréquence compte ce qui est arrivé. Il ne dit pas ce qui empêche l'accident grave d'arriver.

Deux conducteurs, un même résultat

Christophe ouvre avec un exercice emprunté à Alain Quiot, expert sénior, auteur de « Trois ans sans accident mortel : qu'est-ce que cela prouve ? ». Deux conducteurs. Aucun accident depuis trois ans.

• Le conducteur A roule vite quand il est en retard, prend ses appels au volant et part à 5 h après une nuit courte.
• Le conducteur B part avec de la marge, s'arrête quand il est fatigué, et a déjà annulé un déplacement pour cause de verglas, en l'assumant devant son manager.

Même indicateur pour les deux : zéro accident sur trois ans. Puis la question : à qui confiez-vous vos enfants pour un trajet de nuit ? Personne n'hésite.

C'est là que l'exercice se retourne. En choisissant sans hésiter, chacun vient de juger une sécurité sans regarder l'accidentologie. Il a regardé des barrières : la marge, la fatigue maîtrisée, la capacité à arbitrer en faveur de la sécurité quand elle coûte quelque chose. C'est exactement ce qu'on attend devant un dossier. Et c'est exactement ce que les indicateurs classiques ne savent pas faire.

Ce que trois ans sans accident ne prouvent pas, Alain Quiot l'a chiffré.

• 999 fois sur 1 000 : c'est la fréquence à laquelle on observe « trois ans sans accident mortel », que la personne conduise bien ou très mal.
• 73 % : un site dont la probabilité annuelle d'accident mortel serait de 10 % traverserait trois ans sans décès dans 73 % des cas.
• 0 : c'est ce que ce résultat permet de discriminer sur le niveau réel de maîtrise.

Autrement dit, l'absence d'accident grave sur une courte période ne départage pas une organisation solide d'une organisation fragile. Les deux affichent le même résultat. Christophe en tire une règle simple :

Un dossier qui démontre sa sécurité par ce qui n'est pas arrivé ne démontre rien. Cherchez les barrières, pas l'historique.

Le taux de fréquence, un indicateur d'échec

On pourrait penser que le taux de fréquence règle le problème. Il rapporte les accidents avec arrêt au nombre d'heures travaillées, et ne se limite donc pas aux plus graves. En réalité, il ne règle pas le problème : il le déplace.

D'abord, c'est un indicateur d'échec : quand il bouge, l'accident s'est déjà produit. Ensuite, il est dominé par les évènements fréquents : coupures, entorses, lombalgies, chutes de plain-pied. Or les barrières qui empêchent ces évènements ne sont pas celles qui empêchent la chute de hauteur ou l'écrasement.

Conséquence : le taux de fréquence peut s'améliorer pendant que le risque d'accident grave augmente. Les deux courbes divergent, et une seule est affichée.

Christophe le formule ainsi : un taux de fréquence élevé signale un potentiel d'accident grave, mais un taux de fréquence faible n'est pas, pour autant, un indicateur de fiabilité. La raison tient à la nature des accidents. Un accident bénin engage souvent une action individuelle. Un accident grave engage toujours des défaillances non visibles de l'organisation. Ce sont précisément ces défaillances que cet indicateur sécurité ne voit pas.

Deepwater Horizon et Texas City : deux organisations performantes

Alain Quiot rappelle deux catastrophes industrielles qui illustrent cette divergence.

Sur la plateforme de forage Deepwater Horizon, des dirigeants de BP et de Transocean montent à bord pour féliciter les équipes : sept années sans accident grave, un excellent bilan de sécurité. La cérémonie a lieu vers 19 h. L'explosion survient peu avant 22 h. Onze morts.

Cinq ans plus tôt, à Texas City, quinze personnes meurent dans une raffinerie. Le taux de fréquence du site était bon.

Ces organisations pilotaient avec conviction un indicateur qui ne mesurait pas le risque qui a tué. Dans les deux cas, souligne Christophe, on retrouve une normalisation de la déviance : des erreurs graves finissent par être interprétées comme n'en étant pas. Faute de conséquence visible, l'écart devient la norme.

La réponse du référentiel MASE 2024 : la gravité potentielle

Comment savoir qu'on est à l'abri d'un accident grave quand rien n'est arrivé ? Le référentiel MASE 2024 apporte une réponse : en analysant ce qui aurait pu arriver, sur des critères de gravité potentielle.

En 2014, la question 4.3.5 demandait seulement si l'employeur avait défini un ou des seuils au-delà desquels il entreprend une analyse approfondie. La gravité potentielle n'était citée que dans le texte des exigences. Aucune question ne portait sur la pertinence des critères.

En 2024, la question 4.1.6 vérifie que le seuil est défini. La question 4.1.7, nouvelle, demande si les critères retenus sont pertinents : gravité réelle, gravité potentielle, fréquence, occurrence / REX (retour d'expérience), maîtrise. Elle vaut 50 points, doublés en renouvellement. C'est la plus lourde de l'axe 4, et c'est elle qui répond directement au problème du taux de fréquence.

En audit, Christophe pose une question simple : « Sur quels critères déclenchez-vous une analyse approfondie ? Donnez-moi un évènement sans dommage que vous avez analysé cette année. » S'il n'y en a aucun, le système ne voit que ce qui a déjà fait mal.

Ce que vous pouvez faire dès lundi

1. Ne présentez plus le taux de fréquence seul. Il dit ce qui est arrivé. Il ne dit rien de vos barrières contre l'accident grave.
2. Listez vos risques d'accident grave (chute de hauteur, écrasement…) et, pour chacun, les barrières qui l'empêchent. Puis vérifiez sur le terrain qu'elles tiennent.
3. Relisez vos critères de déclenchement d'une analyse approfondie. La gravité potentielle y figure-t-elle, à côté de la gravité réelle ?
4. Cherchez un évènement sans dommage analysé cette année. S'il n'y en a pas, vous savez par où commencer.
5. Regardez comment se prennent les arbitrages. Ce qui distingue le conducteur B n'est pas la chance : il sait renoncer quand la sécurité coûte quelque chose, et l'assumer devant son manager.

Christophe a conclu son intervention sur cette question : « La bonne question n'est pas : cette entreprise a-t-elle une bonne sécurité ? C'est : comment le sauriez-vous ? » C'est aussi par là que nous commençons chez BS Facility : regarder les barrières, pas l'historique. Pour aller plus loin, découvrez notre expertise HSE ou prenez le temps d'échanger avec nous.